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Demande d'un compte Email et/ou une carte multiservice pour l'accès aux bâtiments de la Faculté
(Attention, toute demande manuscrite, ormis la signature, sera refusée !)

Vous êtes un collaborateur de l'Université et vous désirez obtenir un email et/ou une carte multiservice pour l'accès aux bâtiments de la Faculté de médecine, vous devez remplir la demande suivante :

Madame* Monsieur*   * Champ obligatoire
Nom : (majuscules) * -> Email :
Prénom : *
Date de naissance : *
Téléphone :* (pour vous joindre facilement)
Fonction : *
Département / Structure : *
Responsable / Garant : * -> Email :
Responsable administratif (administrateur) :* -> Email :
Correspondant informatique :    
Autre correspondant informatique : -> Email :
Local :
Etage :
Début du mandat : *
Fin du mandat : *
Fond qui assure votre rémunération : *



* Champ obligatoire

DIP :
Département de l'instruction publique
FNRS : Fond national pour la recherche scientifique
HUG : Hôpital cantonal de Genève
FP : Fonds privés
AUTRE FOND : mention obligatoire

Je désire aussi obtenir : une adresse Email à l'Université
  une carte multiservice pour l'accès aux bâtiments de la Faculté (voir les conditions générales d'utilisations)
Veuillez préciser le bâtiment : CMU Villa Thury Médecine dentaire
  Pour l'obtention d'un badge, vous devez obligatoirement indiquer votre numéro de téléphone fixe (pas de portable) : et fournir une photo d'identité récente.

Cliquer le bouton "Valider pour impression -> " pour visualiser et imprimer ce formulaire.
Veuillez le retourner, par courrier interne, dûment signé par vous et votre supérieur hiérarchique,
au secrétariat des Services communs, décanat du CMU.